Medicina / Ciências Médicas e da Saúde

Dissertações de Mestrado

Resumo

A transplantação de progenitores hematopoiéticos (TPH) é uma prática corrente no tratamento de muitas doenças oncológicas, principalmente de foro hematológico. Os principais objectivos de um alotransplante são a eliminação da doença residual e a substituição do sistema imunitário do doente pelo do dador. As células utilizadas podem ser colhidas directamente da medula óssea ou do sangue periférico, após mobilização com factores de crescimento, por aférese. O factor mais utilizado na mobilização de células para transplantação é o G-CSF. Além das células progenitoras CD34+, o enxerto hematopoiético é constituído por uma grande variedade de populações celulares, capazes de desenvolver uma resposta imune competente, sendo as mais importantes os linfócitos T, as células NK, NKT e as células dendríticas. Antes do TPH é administrado ao doente quimioterapia (e/ou radioterapia) com objectivo de eliminar as células tumorais, globalmente designado por regime de condicionamento. Consoante a agressividade e grau de mielossupressão induzido, o condicionamento pode ser mieloablativo (MA) ou não mieloablativo (NMA). Um dos perigos do transplante de células imunocompetentes surge quando estas reconhecerem as células do doente como patogénicas, podendo-se desenvolver a doença enxerto contra o hospedeiro (GVHD), que pode assumir uma forma aguda (aGVHD) ou crónica (cGVHD). O sucesso do transplante está dependente de vários factores, nomeadamente a dose de células infundida, o tipo de condicionamento e a idade do doente. Neste estudo foram avaliados os enxertos hematopoiéticos de 78 dadores adultos saudáveis, colhidos por aférese após 5 dias de mobilização com uma mediana de 13μg/kg/dia de G-CSF. Nos enxertos avaliou-se a dose de cada população infundida e o ratio entre as populações. Estudou-se a influência da composição do enxerto na recuperação de linfócitos, arranque hematológico, desenvolvimento e grau de aGVHD, extensão da cGVHD, assim como na sobrevivência global (OS) e livre de  doença (DFS) dos doentes após TPH. Uma vez que o tipo de condicionamento induz diferentes estados de imunossupressão os doentes com um condicionamento MA ou NMA foram avaliados separadamente. A correlação entre a composição do enxerto e o resultado do transplante foi avaliada com o teste de Pearson ou Spearman no caso de variáveis contínuas paramétricas ou não paramétricas, respectivamente. As variáveis categóricas foram analisadas pelo teste t ou uma tabela ANOVA e a sobrevivência estimada pelo método de Kaplan-Meier com o teste de Log rank e de Breslow. As correlações foram consideradas significativas para p<0,05. Apesar dos doentes com um condicionamento NMA apresentarem um arranque hematológico mais rápido do que os doentes com um condicionamento MA, não se observaram diferenças significativas na sobrevivência de ambos os grupos. Independentemente do condicionamento, os doentes mais novos (idade inferior a 45 anos) apresentaram melhor sobrevivência. Em ambos grupos o arranque hematológico estava associado à recuperação de linfócitos. Nos doentes com um condicionamento MA o arranque hematológico foi tanto mais rápido quanto maior a dose de linfócitos Tc e de DC1 infundida. A rápida recuperação de linfócitos estava associada com o aumento da dose de células NK dim CD16+ infundida e com a diminuição da dose de DC2 infundida. Os doentes mais velhos e os transplantados com doses mais altas de DC1 desenvolveram maior grau de aGVHD. Os doentes com maior grau de aGVHD apresentaram pior sobrevivência. Nos doentes com um condicionamento NMA a recuperação de linfócitos foi tanto mais rápida quanto maior a dose infundida de leucócitos e de linfócitos T. O arranque hematológico foi mais rápido nos doentes transplantados com maior dose de células CD34+, de linfócitos Tc e de células NK dim CD16+. O aumento da dose transplantada de células NK, NK bright, NK dim, NKT, linfócitos T, Tc e Th traduziu-se no aumento do grau de aGVHD desenvolvida. Neste grupo, os doentes transplantados com doses de leucócitos superiores a 19x108/kg, assim como os que recaíram, apresentaram pior sobrevivência. Os doentes transplantados com doses de células CD34+ superiores a 5,5x106/kg, com melhor recuperação de linfócitos ou com um arranque de plaquetas mais rápido, apresentaram uma melhoria na sobrevivência. Foi utilizado o ratio entre populações infundidas na avaliação do impacto da composição do enxerto no resultado TPH, tendo-se obtido resultados semelhantes aos encontrados para a dose respectiva de cada população. Num grupo independente de 16 dadores e respectivos doentes, foi avaliado o impacto da dose infundida de linfócitos T produtores de IFN-γ e produtores de IL-4 no arranque hematológico dos doentes. Observou-se que quanto maior a dose infundida de ambas as populações mais rápido foi o arranque de neutrófilos dos doentes. Pode-se concluir que a composição celular do enxerto efectivamente influencia o resultado do TPH. Nos doentes com um condicionamento NMA essa influência é mais notória (maior número de associações encontradas), reflexo do estado de imunossupressão dos doentes.

 

Índice

Abreviaturas e símbolos
Resumo
Summary
Introdução
1. Células estaminais e transplantação

1.1. Historial da transplantação de MO
1.2. Outras fontes de células progenitoras hematopoiéticas
1.3. Mobilização e colheita de células progenitoras hematopoiéticas

1.3.1. Principais factores de mobilização
1.3.2. Colheita por aférese

2. Imunobiologia do transplante

2.1. Composição celular do enxerto hematopoiético
2.2. Doença enxerto contra hospedeiro, efeito enxerto contra tumor e imunovigilância

3. Condicionamento dos doentes

3.1. Condicionamento mieloablativo
3.2. Condicionamento não mieloablativo

4. Avaliação dos doentes pós-transplante

4.1. Avaliação hematológica
4.2. Avaliação clínica

5. Influência da composição do enxerto no sucesso do transplante

5.1. Efeito imunomodulador do G-CSF
5.2. Influência da composição celular

Objectivos

Material e métodos

1. População em estudo

1.1. Mobilização e colheita dos dadores 
1.2. Avaliação dos doentes

2. Avaliação da colheita de células progenitoras hematopoiéticas

2.1. Avaliação hematológica
2.2. Imunofenotipagem

2.2.1. Marcação de superfície

2.2.2. Aquisição e análise

3. Detecção e quantificação de citocinas intracelulares

3.1. Isolamento e criopreservação das MNC
3.2. Descongelação das amostras
3.3. Determinação da viabilidade
3.4. Estimulação celular
3.5. Preparação dos reagentes

4. Análise estatística

Resultados

1. Composição celular dos enxertos de CPSP colhidos a dadores saudáveis
2. Células infundidas e condicionamento dos doentes
3. Seguimento dos doentes após o TPH
4. Influência da composição do enxerto no resultado do TPH

4.1. Composição do enxerto e arranque dos doentes
4.2. Ratio entre populações e arranque dos doentes
4.3. Recuperação de linfócitos e arranque hematológico
4.4. Influência das populações infundidas no desenvolvimento de GVHD
4.5. Avaliação da sobrevivência dos doentes

5. Influência das células produtoras de IFN-γ e IL-4 no arranque hematológico

5.1. Quantificação de linfócitos T produtores de citocinas
5.2. Influência no arranque dos doentes

Discussão

1. Enquadramento do estudo
2. Limitações do estudo
3. Condicionamento e arranque hematológico dos doentes
4. Influência da composição do enxerto no resultado do TPH

4.1. Composição do enxerto e arranque dos doentes

4.2. Ratio entre populações e arranque dos doentes
4.3. Recuperação de linfócitos e arranque hematológico
4.4. Influência das populações infundidas no desenvolvimento de GVHD
4.5. Avaliação da sobrevivência dos doentes

5. Influência das células produtoras de IFN-γ e IL-4 no arranque hematológico

Conclusões

Referências bibliográficas
 

 

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